Numeri e mappa dei Fondi Sanitari Integrativi

FRANCO FRAIOLI * e ANNA GAETA **

Non è poi così vero che in Italia la sanità sia così degradata come spesso appare nei media o come viene descritta dai cosiddetti “denigratori seriali” del servizio pubblico al fine di immaginare variazioni dell’attuale modello. È vero il servizio sanitario pubblico è sotto finanziato: l’Italia dedica alla spesa sanitaria pubblica meno del cinque per cento del prodotto interno lordo e, in confronto agli altri Paesi europei, rappresenta un fanalino di coda. Ma dire che il cittadino sia abbandonato a se stesso non è affatto vero. Ricordiamo un dato fondamentale con cui dovrebbe essere valutata la salute pubblica: l’Italia è tra i primi posti al mondo per indice di invecchiamento, raggiungendo, in media, gli 85 anni per la donna e poco meno per l’uomo. Bisogna, quindi, che si riesca a vedere nell’insieme l’offerta sanitaria in Italia.

Il sistema pubblico, secondo il principio della sussidiarietà, è affiancato da tutta un’altra serie di proposte che insieme formano l’offerta sanitaria. Queste proposte sono rappresentate da una rete convenzionata sia ospedaliera che diagnostica (ospedali religiosi, privati, istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, rete di strutture diagnostiche private etc.) che sostanziano un’offerta sanitaria globale sufficientemente valida. Esiste poi una spesa sanitaria privata cosiddetta out of pocket nel cui interno agiscono mutue, assicurazioni e fondi sanitari. Tralasciando quella che è la spesa sostenuta direttamente dai cittadini, è necessario soffermarsi su quel modello che nell’anno 1992 venne normato da un’importante legge, la numero 502/92, che per la prima volta individuò il principio che nei contratti di lavoro non era sufficiente fornire solo lo stipendio ai lavoratori ma anche una tutela di tipo sanitario, oltre che previdenziale.

Nacque quindi il concetto del cosiddetto “secondo pilastro” dell’assistenza sanitaria: i Fondi Sanitari Integrativi del Sistema sanitario nazionale. Solo questi rappresentano un modello di vera sussidiarietà e solo questi dovrebbero essere migliorati e omogeneizzati in un unico sistema di offerta con il Servizio Sanitario Nazionale. Infatti, questo settore è cresciuto in maniera importante assistendo, secondo le recenti rilevazioni, più di dieci milioni di lavoratori e, in alcuni casi, anche i loro famigliari. Questa crescita, tuttavia, si è fin ad ora consolidata senza regole e linee guida normative rappresentando, in alcuni casi, non un vero ausilio ma una inutile duplicazione di prestazioni, spesso utilizzata per sopperire a palesi mancanze nell’accessibilità alla struttura pubblica (liste di attesa).

Su 45 contratti collettivi soltanto 15 prevedono di destinare parte del salario alla tutela sanitaria

Facciamo un breve excursus su quanto ad oggi i Fondi sanitari contrattuali rappresentano in termini organizzativi. Evidenziamo innanzitutto il concetto della profonda differenza rispetto a un modello assicurativo, mutue aziendali e casse di mutuo soccorso. I Fondi contrattuali, come espresso dalla parola, derivano da una contrattazione di secondo livello tra parti datoriali e sindacali, che stabiliscono nel contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) la possibilità di destinare una parte del salario per una protezione sanitaria di tipo integrativo. Bisogna precisare che dei 45 CCNL esistenti in Italia, solo quindici hanno nel loro contesto tale possibilità, avendo organizzato Fondi sanitari inseriti nella contrattazione.

Contrariamente a quanto si legge in alcune bibliografie correnti, i Fondi sanitari integrativi non sono stati ricompresi tra gli enti del Terzo Settore, in quanto emanazione delle organizzazioni sindacali. I Fondi sanitari contrattuali sono, quindi, delle società no-profit, assimilabili ad “onlus”, senza partita Iva ed escluse dalla possibilità di intraprendere azioni commerciali.
Il panorama della gestione di questi Fondi è molto variegato e va da gestioni in cui non viene redatto neanche un bilancio secondo le norme di legge, a Fondi che presentano bilanci certificati o addirittura bilanci sociali. Altresì variegata è la composizione numerica dei Fondi, che vanno da meno di cinquantamila associati fino a quasi due milioni di lavoratori iscritti.

I Fondi Integrativi, inoltre, si dividono in Fondi a gestione diretta, che dispensano assistenza sanitaria gestita in proprio (ad esempio FASI, FASDAQ, Qu.A.S.) e Fondi che delegano a un gestore esterno assicurativo la gestione dei piani sanitari. Questi ultimi normalmente agiscono con premi assicurativi secondo polizze assicurative collettive. Normalmente il premio versato alla compagnia assicurativa può variare dal 70 fino al 95 per cento della raccolta.

L’obiettivo di quasi tutti i Fondi che delegano l’assistenza sanitaria dovrebbe essere l’affidamento della gestione per un periodo iniziale, attuando nel frattempo una progressiva internalizzazione della gestione dei piani sanitari, fino all’obiettivo finale dell’autogestione complessiva. Alcuni Fondi stanno attuando questo modello strategico, anche se ad oggi non esiste evidenza di un Fondo che abbia completamente attuato questo percorso di passaggio alla totale autonomia della gestione sanitaria.
Quasi tutti i Fondi hanno piani sanitari che travalicano l’integrativo per interpretare un’assistenza sostitutiva, specie ove il Servizio sanitario nazionale presenta lacune gestionali, determinando importanti liste di attesa per prestazioni comprese nei Livelli essenziali di assistenza (LEA).

Sarà il caso di spendere alcune considerazioni sui LEA. In pratica, comprendono tutte le possibilità dell’assistenza medica ai cittadini. Nascendo dalla legge 833/78 e sulla base di un universalismo concettuale, dall’istituzione fino alle ultime modifiche, il legislatore ha voluto mantenere questa universalità, non pensando alla possibilità di riservarsi alcune aree su cui agire in senso sussidiario organizzato. Alcuni governi hanno pensato al ruolo dei Fondi Integrativi attuando un processo normativo (decreti ministeriali Turco e Sacconi) di obbligatorietà di impegno delle risorse per almeno il 20 per cento delle raccolte, dedicato alle uniche prestazioni individuabili al di fuori dei LEA (odontoiatria e Long Term Care).

Anagrafe dei Fondi Integrativi e patrimonio: le proposte di Quas, modello di eccellenza

Su questa base, inoltre, hanno stabilito la nascita di una Anagrafe dei Fondi Integrativi, non solo per la verifica di questa norma ma anche in prospettiva di una individuazione e classificazione dei Fondi Sanitari esistenti nel territorio nazionale. Chiaramente anche i Fondi Sanitari di natura contrattuale hanno l’obbligo dell’iscrizione a tale struttura. L’Anagrafe dei Fondi, comunque, non ha alcun ruolo di vigilanza, se non quello eventualmente di negare l’iscrizione del Fondo e purtroppo, nel corso di questi anni, non ha avuto un’attività tesa anche alla classificazione vera e propria nella divisione tra Fondi contrattuali ed altri Fondi.

Al riguardo della patrimonializzazione dei Fondi Integrativi riteniamo necessario che debba essere attuata una riserva patrimoniale pari almeno a cinque anni di raccolta annuale o, comunque, di spesa critica sanitaria. Somme maggiori, adeguatamente gestite, garantirebbero ulteriori risorse da destinare al miglioramento dell’assistenza erogata.

È quindi evidente che i Fondi Sanitari Integrativi rappresentino uno strumento prezioso di supporto alla salute pubblica. Nell’attuale scenario di evoluzione demografica del nostro Paese, delle continue conquiste della ricerca scientifica, della crescente necessità di diffondere la cultura della prevenzione, mirata ed efficace, e dei bisogni crescenti legati agli stati di non autosufficienza, i Fondi Sanitari Integrativi confermeranno il loro ruolo di sussidiarietà al Servizio sanitario nazionale e tra questi QuAS, già modello di eccellenza, è in prima linea in favore dei propri iscritti.

* Esperto di Fondi Sanitari, docente Sapienza Università di Roma
** Direttore Qu.A.S.

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