Cure per tutti o universalismo selettivo?

M.C.

Nessuno sa esattamente come il sistema sanitario italiano cambierà. Si possono, però,prevedere delle ipotesi in base a tendenze in corso da molti anni. Problemi economici e gestionali, nuovi fabbisogni, forte mobilità dalle regioni del Centro-Sud verso le strutture del Nord. Certamente serve ribadire che l’Italia è tra i Paesi con le minori disuguaglianze nello stato di salute generale della popolazione. Abbiamo grandi centri di eccellenza, molti paragonabili alle strutture sanitarie di altri Paesi europei.

Esistono tuttavia fenomeni progressivi di inefficienza che divengono sempre più importanti. I tempi di attesa a volte insostenibili, il razionamento delle cure, l’incremento dei bisogni sanitari degli anziani,l’accesso a terapie farmacologiche estremamente costose. Tutto ciò non ha sempre un carattere universale. La qualità sanitaria è già oggi dipendente dalle disponibilità economiche dei singoli e delle famiglie. Se è vero infatti che non in tutte le parti del Paese sono garantiti i cosiddetti LEA(livelli essenziali di assistenza), solo chi beneficia in qualche modo di prestazioni integrative arriva a uno standard di risposta sanitaria, nei tempi e nei modi, adeguata alle sue esigenze. Pertanto, se il punto diventa di dare a tutti anche una sanità che integri quella pubblica, bisogna trovare il modo di finanziarla per chi non ha le condizioni economiche sufficienti. Parliamo, come in altri Paesi, di assistenza sanitaria intermediata che in Italia, ad oggi, esprime valori più bassi rispetto alle maggiori Nazioni europee. Da noi, nel raffronto con la Germania, della spesa sanitaria out of pocket, che rappresenta più di 35 miliardi di euro, solo il 15% è intermediata da altre strutture (mutue, fondi sanitari, assicurazioni), mentre in Germania la spesa intermediata rappresenta il 45% e in Francia addirittura il 68%.

Tra questi due mondi tuttavia esiste una differenza nel modello gestionale. Nel contratto assicurativo l’assicurato trasferisce in capo all’assicuratore, in cambio di una somma di denaro (premio), un rischio. Il rischio è quello derivante dal pagare le spese necessarie a ripristinare o garantire la propria salute a seguito di un evento patologico (sinistro). L’assicurazione, ovviamente essendo un’impresa, deve avere un margine. Nei fondi sanitari integrativi e, in particolare in quelli che nascono dalla contrattazione collettiva, invece i soci partecipano equamente a costituire un fondo che servirà per offrire un aiuto o una tutela a chi si troverà nella necessità di affrontare delle spese mediche, e pertanto accettano di suddividere il rischio di sostenere spese sanitarie con quello di tutti gli altri soci. Il fondo mutualistico non ha scopo lucrativo, pertanto i contributi che i soci sono chiamati a versare sono solo quelli necessari a garantire le prestazioni di cui essi avranno bisogno, oltre che a coprire i contenuti costi di gestione. Non vi è pertanto una finalità commerciale ma esclusivamente assistenziale.

La discussione è quindi quella di conciliare il fabbisogno sanitario, complementare di quello pubblico, di molte persone oggi escluse, ponendoci l’obiettivo, come insieme di soggetti che lavorano in questo campo, di ridurre i costi e aumentare le platee dei beneficiari. Sostanzialmente serve recuperare spirito solidaristico e mutualistico, anche con sinergie tra diversi settori contrattuali e sociali.

Certamente i fondi integrativi esistenti rappresentano un modello di “secondo pilastro” che definisce precisi ambiti di intervento. Tuttavia, per molte prestazioni, sono sostitutivi del servizio sanitario nazionale che non è sempre in grado di dare la dovuta efficienza e tempistica. Ciò, dobbiamo essere sinceri, genera sovrapposizioni e confusione nei sistemi gestionali globali.

Il legislatore infatti, a differenza di quanto è avvenuto nella previdenza complementare, non ha pensato di usufruire dello stesso modello, confinando la sanità integrativa a un ruolo preciso rispetto al SSN. In questo universo, per effetto di successivi interventi legislativi non coerenti tra loro, si è generato uno iato normativo che ha portato a un “fai da te” con regole dettate esclusivamente a titolo personale dagli enti creati, senza un coordinamento essenziale per l’ottimizzazione di una gestione unitaria.

L’unica regola omogeneizzante e limitativa vigente è rappresentata dal decreto ministeriale Turco del 2008 e dal successivo Sacconi del 2009 che aprono a un iniziale tentativo di regolamentazione di quest’area. Infatti, oltre a un atto squisitamente amministrativo, volto all’individuazione della platea esistente di fondi, mutue o società di mutuo soccorso (Anagrafe dei Fondi), viene introdotta la regola cogente di indirizzare una parte della raccolta economica su prestazioni non comprese nell’ambito dei livelli essenziali di assistenza, come l’odontoiatria e l’assistenza alla non autosufficienza sul modello Long Term Care (LTC). Come del resto, oltre alla legge, servono regole per la gestione di tutta quella parte che confluirà nel welfare aziendale o territoriale, facendo in modo che sia effettivamente utile a integrare il primo e il secondo “pilastro”. Certamente quando si parla di regole serve anche qualificare i piani sanitari dei diversi fondi integrativi, l’aumento della gestione diretta ma, soprattutto, l’esigibilità e l’usufruibilità delle prestazioni, da parte dagli iscritti. Inoltre si impone una sinergia con e tra la rete delle strutture convenzionate sul territorio.

Per finire, quindi, si può dire che è un errore non valorizzare quello che si è fatto fino ad ora nel campo della sanità integrativa. Primo perché è un’esperienza alla quale milioni di lavoratori e cittadini non possono rinunciare; secondo perché questo mondo possiede molte esperienze che hanno un rapporto gestione/prestazioni molto virtuoso: è già realtà il fatto che chi ha una copertura sanitaria integrativa fa maggiore prevenzione. Nel concreto ciò, nel difficile equilibrio della spesa sanitaria generale, è una parte della soluzione del problema in quanto per molte persone, oltre che migliorare la loro qualità della vita, si produrranno minori costi per le cure future.

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