Ecco terapie e interventi indicati caso per caso

ALBERTO DELITALA*

La schiena è il sostegno del corpo… quindi il sostegno della vita». Da quest’ipotesi psicodinamica si comprende come il mal di schiena possa costituire una delle malattie più invalidanti, ai primi posti per causa di assenza dal lavoro. Per non parlare della cervicale, responsabile di disturbi alle braccia e talvolta delle gambe, ma più spesso incolpata dei più diversi sintomi, come le vertigini e gli sbandamenti. Insomma il «mondo ci crolla addosso», non abbiamo più la forza di «rialzarci» e la vita «diventa faticosa». Negli anni il collegamento tra mal di schiena e depressione, tra patologia cervicale e vertigini è divenuto talmente chiaro da proporre terapie simili per l’una e per l’altra; il paziente che migliora dal mal di schiena dimentica la depressione e viceversa. E i pazienti in sovrappeso, che «fanno fatica» a camminare, riducendo il peso migliorano il carico sulla schiena, e la schiena ringrazia aiutandoli a camminare meglio.

L’ernia del disco lombare è una delle cause più frequenti del mal di schiena e della sciatica. Il cuscinetto che abbiamo tra ogni vertebra per ammortizzare gli urti e favorire la flessione della colonna può andare incontro a usura e degenerazione. Ma anche attività sportive che comportino sussulti o stress anomali sulla colonna, ovvero attività lavorative caratterizzate da vibrazioni o carichi pesanti, possono favorire la rottura dell’anello del disco (anulus) con espulsione del suo contenuto (nucleo). Anche l’obesità e il fumo costituiscono fattori predisponenti all’ernia del disco. È proprio in questi casi che il paziente si chiede se la patologia della schiena la debba trattare il neurochirurgo piuttosto che l’ortopedico; oppure se sia meglio il fisioterapista o il terapista del dolore «per evitare l’intervento!».

In effetti, salvo i casi di paresi di un piede o di disturbo acuto della minzione in cui l’intervento è urgente, la prima cura dell’ernia del disco è costituita dal trattamento conservativo. Oramai è ben chiaro che la maggior parte delle ernie del disco lombari tende spontaneamente al riassorbimento, attraverso un processo di perdita d’acqua (disidratazione); non ci sono farmaci o trattamenti che aiutino questo processo di guarigione spontanea, ma si è concordi nel definire che il moderato riposo, il bustino e soprattutto il tempo possano aiutare il riassorbimento spontaneo dell’ernia del disco lombare. Le Linee Guida (PNLG, Linea Guida sull’Ernia del Disco Lombare Sintomatica) hanno definitivamente indicato che, in assenza di paresi o altri deficit neurologi, prima di operare conviene sempre attendere 6-8 settimane, che è il tempo in cui generalmente si assiste alla remissione dei sintomi. Operare solo quando è necessario è la miglior garanzia per il successo; del paziente prima di tutto, che torna a casa contento e consiglia ad altri la sua esperienza, e del chirurgo che godrà della fama del «fare bene il bene», che è alla base della nostra etica. E i pazienti che non necessitano di intervento devono essere avviati a trattamenti medici, fisioterapici, di terapia algologica, posturale ecc. Solo le grandi strutture integrate, che posseggono tutte le varie modalità di cura, danno piena garanzia di appropriatezza, cioè il trattamento giusto per il singolo paziente.

Nei casi in cui l’intervento è indicato si può contare su un bagaglio di procedure poco invasive da modulare sul singolo paziente. Si tratta perlopiù di interventi in microchirurgia, con l’obiettivo di rimuovere quella parte di disco ormai diventata un corpo estraneo, con minima invasione dei tessuti. Con la microdiscectomia, eseguita attraverso un taglio di due centimetri, la radice nervosa viene liberata senza alterare le vertebre e la colonna, con una ripresa delle attività particolarmente rapida. Lo stesso intervento è stato proposto con l’ausilio dell’endoscopio al posto del microscopio, ma a tutt’oggi non è stata dimostrata la superiorità di questa alternativa. Così come le Linee Guida non hanno rilevato vantaggi nelle infiltrazioni di ozono, che in effetti risultano temporaneamente efficaci solo se insieme viene infiltrato del cortisone.

Negli ultimi anni si è assistito a una tendenza alla protesizzazione della colonna, con l’idea che limitando il movimento delle vertebre con viti, placche e dispositivi intervertebrali si possa ridurre l’infiammazione ottenendo un beneficio per il paziente. Negli anni si è visto che la stabilizzazione della colonna è utile solo nei casi di vero e proprio scivolamento delle vertebre (spondilolistesi), e che negli altri casi gli svantaggi a distanza possono superare i benefici attesi.

L’ernia cervicale merita sempre una particolare attenzione; se è posizionata lateralmente, provocando la cervicobrachialgia (un po’ la sciatica del braccio!) si possono seguire regole di comportamento simili a quelle dell’ernia lombare, applicando un collare cervicale e controllando il dolore per 6-8 settimane. Se invece l’ernia si posiziona al centro del canale comprimendo il midollo, l’intervento diventa la prima scelta. Anche in questo caso si opera con il microscopio ma

per via anteriore, perché la finalità dell’intervento è rimuovere la compressione anteriore. Nell’ernia cervicale, e ancor più nella mielopatia (compressione del midollo), è necessario introdurre tra le due vertebre una piccola protesi, fissa o dinamica, che evita che la colonna si pieghi in avanti (cifosi).

Non dimentichiamo infine che con l’aumento dell’età della popolazione si assiste sempre più spesso a pazienti con una mente ancora particolarmente attiva, ma con difficoltà deambulatorie o deformità della schiena che rendono invalida e penosa la loro esistenza. La colonna dell’anziano, con l’usura artrosica dei dischi e delle articolazioni, tende a incurvarsi in avanti (cifosi) o lateralmente (scoliosi). Queste deformità della colonna provocano dolore, difficoltà a camminare, impotenza funzionale e perdita di autonomia della persona. In questi casi il paziente anziano deve essere valutato accuratamente da un’equipe multispecialistica, in cui il cardiologo e l’anestesista abbiano un ruolo deliberatorio fondamentale.

SCARICA L'ESTRATTO

*Neurochirurgo presso Rome American Hospital