I più attenti se l’aspettavano. Oggi è diventato evidente che la  solidarietà universale, la quale ha retto fino ad oggi il nostro sistema sanitario, sta soffrendo una consolidata mancanza di risorse finanziarie che ha prodotto già delle conseguenze sulla copertura dell’assistenza dei cittadini. Se a ciò aggiungiamo una non sempre presente cultura sociale, oltre che specificamente sanitaria, si fatica a comprendere ciò che è necessario rispetto a ciò che è superfluo o addirittura dannoso. Non è quindi utile affrontare tale cambiamento come una disgrazia immanente ma come una rivisitazione dell’assistenza sapendo individuare quali siano le cose “essenziali” da far rimanere in un percorso universalistico e quali invece quelle pratiche accessorie da avviare ad un discorso non protetto o comunque con protezioni diverse da quelle statali.

L’epoca del “tutto a tutti” sembra da tempo finito e lo testimonia la crescita della spesa “out of pocket” che sta raggiungendo quasi il 30% della spesa sanitaria globale. Orbene, è necessario che governo e legislatore abbiano chiaro il difficilissimo percorso da creare per raggiungere comunque un livello di equità accettabile, che non porti a rimettere in discussione quella conquista sociale che, da tempo, non distingue i trattamenti tra chi se lo può permettere o meno nella gestione della salute collettiva.

Per prima cosa occorre disegnare il nuovo assetto conoscendolo bene. Un esempio per tutti è il finanziamento del sistema sanitario pubblico: si continua a sostenere che la spesa sanitaria finanziata è sempre la stessa negli ultimi cinque anni e anzi è aumentata seppur di poco. Questo è impreciso, infatti, se la spesa è la stessa, non sono gli stessi i destinatari: negli ultimi dieci anni sono entrati a fruire dell’assistenza più di 10 milioni tra comunitari ed extra comunitari. Se la spesa di un SSN si calcola in quota capitaria e non in termini assoluti, si può dire allora che il sistema è sotto finanziato ed ulteriori risorse sono introvabili, salvo aumentare un peso fiscale impensabile da attuare.

“Ridurre il superfluo e distribuire a tutti l’essenziale

quando la spesa è ferma ma aumentano i destinatari”

Pertanto, il tema centrale rimane: ridurre il superfluo e distribuire a tutti l’essenziale con la conseguenza ovvia che è necessario quindi mettere mano seriamente ai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Ciò sembra non facile, in quanto incrocia interessi diversi di un sistema che, negli anni, si è organizzato e strutturato anche con regole e spazi di autonomia eccessivi dal sistema pubblico.

La legge sull’appropriatezza può rappresentare una parte della soluzione, se gestita bene, in quanto il rischio è anche quello della scelta di molte persone, che non hanno alternative, di non curarsi e di restringere invece che allargare la prevenzione. È evidente che l’abuso di alte tecnologie (si fanno più risonanze magnetiche in Italia che nel resto d’Europa) va limitato, ma è un intervento parziale, più di educazione sanitaria, che una ristrutturazione programmata dell’intero sistema.

E veniamo a parlare dei Fondi Integrativi Sanitari, in particolar modo di quelli contrattuali. Giustamente sono stati chiamati “secondo pilastro dell’assistenza” perché questa doveva e dovrebbe essere la loro vera natura. Teoricamente il principio fondativo appartiene ad una sussidiarietà di tipo orizzontale, basata sul pagamento non in denaro ma in “welfare”, in questo caso sanitario, dell’attività lavorativa svolta. Un’intuizione proficua che ha visto nascere numerose entità operanti che erogano assistenza sanitaria parallela al sistema sanitario pubblico. La realtà è che senza un regista, una programmazione, un controllo dei risultati, queste realizzazioni rischiano di diventare inutili ai fini del perseguimento di una gestione unitaria della sanità. Ad oggi questi Fondi adempiono in parte il loro compito di integrare, in quanto spesso ci sono delle inefficienze o delle restrizioni del SSN. E pensare che in prima fase legislativa la strada da percorrere era già stata segnata. Proprio in tale logica vennero stabiliti con molta precisione gli ambiti di applicazione dei Fondi stessi:

  • prestazioni aggiuntive non comprese nei livelli essenziali di assistenza (LEA);
  • prestazioni erogate dal servizio sanitario nazionale, comprese nei LEA, per la sola quota a carico dell’assistito (ticket);
  • prestazioni socio-sanitarie erogate in strutture accreditate residenziali o semi-residenziali o in forma domiciliare, per la quota posta a carico dell’assistito;
  • prestazioni socio-sanitarie e sociali erogate nell’ambito di programmi finalizzati a garantire tutela ai non autosufficienti;
  • prestazioni finalizzate al recupero della salute di soggetti temporaneamente inabilitati da malattia o infortunio per la parte non garantita dalla normativa vigente;
  • prestazioni di assistenza odontoiatrica non comprese nei livelli essenziali di assistenza per la prevenzione, la cura e la riabilitazione di patologie odontoiatriche, compresa la fornitura di protesi dentarie.

Nella sanità prossima ventura questi Fondi dovranno rispettare l’originario intendimento ed entrare in un tessuto comune, in un dialogo costante ed in un ruolo predefinito che sarà ritagliato per attuare le integrazioni che completeranno la capacità assistenziale complessiva. La strada è lunga ma necessaria e dovrà auspicabilmente comprendere tutto e non solo una parte del mondo del lavoro, con finanziamenti, operatività e strategie comuni.

M.C.

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